Atendimento Psicológico Domiciliar

 

INTRODUÇÃO

Maria Cecília Roth


Quando acabei de escrever na introdução: e por ser um trabalho novo não pretende ser conclusivo, minha memória fez uma viagem no tempo e me trouxe à lembrança que há 26 anos atrás, quando estava no 4 ano da Faculdade de psicologia, insatisfeita com as opções oferecidas pelo curso resolvi procurar algo novo como alternativa de trabalho (acho que foi isso que aproximou as duas experiências).

Procurei um Hospital perto de casa: Hospital Infantil Pérola Byington (hoje Hospital da Mulher) e ofereci ao diretor do Hospital um trabalho voluntário como psicóloga ao que ele aceitou de imediato. Aliás, parecia naquele momento que ele sabia muito mais do que eu da importância daquele trabalho: para ajudar inclusive as crianças com hospitalismo, né, perguntou-me.

Concordei sem saber ao certo o que isso significava.

Faltava-me então encontrar uma professora que se dispusesse a ser minha supervisora, pois não sabia exatamente o que poderia fazer ali. Procurei duas professoras que trabalhavam com crianças: a primeira perguntou-me se eu conhecia bem o Rorchscharch senão não poderia fazer esse trabalho, a segunda se eu já tinha lido os livros do Bowlby senão também não poderia realizar esse meu trabalho. Como não tinha conhecimento de nenhum dos dois mas, havia me comprometido a realizar o estágio fui atrás de alguém que se dispusesse a me supervisionar nessa experiência, para qual não tinha muito conhecimento nem teórico nem prático.

O professor Efraim Bocallandro se dispôs a descobrir comigo o que poderíamos fazer junto àquelas crianças.Foi aí que eu comecei meu trabalho em hospitais. Essa experiência inicial durou dois anos e depois passei por outros hospitais inclusive como psicóloga contratada.

Devo a ele então minha iniciação na área e por isso estou aqui de novo discutindo uma proposta “nova” mas acreditando que as possibilidades estão aí para serem descortinadas e não para serem impedidas.

Este capítulo pretende então discutir algumas questões importantes quando se pensa em prestar um atendimento psicológico domiciliar.

A primeira questão que se coloca é: a quem devemos atender domiciliarmente?

Costumo sempre dizer que não devemos confundir atendimento psicológico domiciliar com psicologia delivery. Hoje parece que tudo é delivery. Ou seja o atendimento psicológico domiciliar não deve ser mais uma “vantagem” que o terapeuta oferece como diferenciador de seu trabalho do ponto de vista comercial.

O atendimento psicológico domiciliar deve ser oferecido para pessoas impossibilitadas de se dirigir ao consultório do terapeuta quer por razões físicas ou psicológicas. Cabe então o atendimento psicológico domiciliar a pessoas doentes, com impedimento físico de locomoção, como por exemplo pacientes oncológicos, acidentados e idosos com qualquer outra afecção.E do ponto de vista psicológico pacientes com síndrome de pânico, por exemplo.

Várias questões se colocam então do ponto de vista do atendimento: a primeira que sempre aparece como a mais preocupante é a questão do setting terapêutico. Como atender um paciente na casa dele com tanta interferência como a família, os objetos pessoais, as interrupções de telefone, campainha e visitas?

Além dessas questões que obviamente incomodam o terapeuta acostumado ao atendimento no consultório, a questão que me parece anterior a essa é por que atender uma pessoa doente? O que pretendemos ao atende-la, qual a expectativa de “cura” que enquanto psicólogos podemos ter.

No consultório estamos acostumados a pacientes que nos procuram porque já tem uma demanda e nos procuram por nos considerar a pessoa capaz de ajuda-los.Dificilmente no consultório precisamos nos haver com questões físicas, que estão sendo cuidadas por outros especialistas, e pouco comprometem nosso atendimento.

No entanto quando atendemos uma pessoa doente (com afecção orgânica) várias questões se impõem:que doença cuidamos,qual o nosso foco, a expectativa do paciente, dos médicos da família, do terapeuta, o tempo da sessão e duração do atendimento, a relação com a família e com os outros profissionais que cuidam dessa pessoa.

Discutiremos também sobre a preparação do psicólogo que se interessa e se dispõe a prestar esse tipo de atendimento considerando não só as dificuldades de locomoção e tempo necessários para isso, como as questões técnicas e éticas envolvidas nesse trabalho.

Do ponto de vista de oferta de trabalho uma outra opção que vem se abrindo é a inserção do psicólogo nas equipes que prestam atendimento de Home Care. Neste caso o atendimento psicológico será integrado à uma equipe que presta atendimento médico domiciliar. Enquanto o paciente permanecer sob os cuidados dessa equipe, poderá contar então com o atendimento se o Home Care dispuser desse serviço.

Discutiremos ainda sobre a dinâmica familiar e o papel do doente nesse contexto pois ao atendermos o paciente domiciliarmente, nos defrontaremos com sua família e poderemos ser envolvidos por sua dinâmica se não tivermos claro qual o nosso papel junto àquelas pessoas.

Por ser um trabalho novo na área de Saúde e uma possibilidade nova de trabalho para o psicólogo esse capítulo não pretende ser conclusivo, apenas levanta algumas questões importantes para serem refletidas e pensadas sobre algo novo que se abre como possibilidade tanto para pacientes quanto para os psicólogos e por que não para as equipes médicas e de saúde?.

O ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DOMICILIAR

 

Diferenciando atendimento psicológico domiciliar de Home Care

Antes de mais nada, considero importante fazer uma diferenciação entre o que estou e estarei no correr do capítulo chamando de atendimento psicológico domiciliar e o atendimento de Home Care que por ser em casa acaba por confundir-se como sendo a mesma coisa.

O atendimento psicológico domiciliar é um serviço prestado por psicólogos especializados (falaremos disso adiante) que se dispõe a atender pessoas impossibilitadas de se dirigirem ao consultório. Geralmente são pessoas doentes com dificuldade ou limitação de locomoção,idosos e pacientes com Síndrome do Pânico, impedidas de deslocarem-se por questões psicológicas.

O psicólogo que queira prestar esse tipo de atendimento deve divulgar seu trabalho junto à colegas,médicos e hospitais como também junto a serviços de Home Care.

O chamado para o atendimento geralmente surge dessas fontes: um médico que sugere à família que seria interessante o acompanhamento do paciente quando este tem alta hospitalar,a família preocupada com o estado de saúde do paciente muitas vezes são quem mais acionam esse trabalho. Algumas vezes, porém não muito freqüente o próprio paciente pede ajuda profissional ao psicólogo.

Alguns pacientes, muitas vezes precisam voltar ao hospital.O psicólogo deve acompanhar o paciente durante a internação.Muitas vezes o atendimento psicológico domiciliar ocorre como seqüência de um atendimento que se iniciou durante a hospitalização.

Nem sempre o paciente atendido domiciliarmente é um paciente que requer pelo seu estado físico de acompanhamento de Home Care. Muitas vezes o paciente requer cuidados mínimos que são atendidos pela família.

O atendimento de Home Care é uma alternativa encontrada para que o paciente doente possa ser tratado domiciliarmente. Vários estudos tem comprovado a eficácia desse atendimento tanto do ponto de vista do bem estar emocional do paciente quanto do ponto de vista econômico,para os hospitais e empresas de seguro saúde.

As equipes de Home Care contam com toda a infraestrutura necessária para prestar atendimento médico ao paciente bem como equipe técnica disponível para ficar e atender o paciente em sua casa.

Alguns pacientes quando existe uma indicação para atendimento de Home Care (pacientes que podem ser mantidos fora da estrutura hospitalar), são avaliados por uma pessoa especializada do Home Care que fará o levantamento de toda aparelhagem necessária para a instalação desse paciente em domicilio. Uma visita á casa do paciente também é feita para ser avaliada as condições para a instalação adequada do paciente.

Geralmente nesse momento muitos Serviços de Home Care solicitam a ajuda de um psicólogo para avaliar junto ao paciente se este tem condições emocionais de ir para casa bem como se a família tem condições emocionais, físicas, e disponibilidade para receber esse paciente em casa.

Parece que para essa avaliação não existe muita dúvida sobre a necessidade do profissional psicólogo.No entanto poucos serviços de Home Care contam com o profissional psicólogo em sua equipe para atendimento ao paciente enquanto o terapeuta julgar necessário. Isso se deve em grande parte pelo fato de que os Convênios em geral não cobrem atendimento psicológico, talvez pela idéia de que o atendimento psicológico é um atendimento que se estende por muito tempo, como o modelo de consultório. .

Os psicólogos que trabalham então para serviços de Home Care, quando lhes é permitido o atendimento do paciente, o fazem enquanto esse paciente estiver sob os serviços do Home Care,. Caso o paciente precise internar-se novamente, o serviço de Home Care é interrompido e junto com ele o atendimento psicológico.O atendimento psicológico vinculado ao Home Care acaba ficando restrito ao período em que esse serviço é prestado.,podendo haver continuidade se for acertado com o paciente, ou sua família o atendimento particular. As vezes o paciente não precisa mais do Home Care mas pode continuar necessitando o atendimento psicológico, enquanto que o atendimento psicológico domiciliar prestado pelo profissional autônomo será realizado enquanto o paciente dele necessitar , independente se o paciente se encontrar hospitalizado ou domiciliado.

Obs: Atualmente (maio de 2001) está sendo discutido junto CRP6 –São Paulo, sobre o atendimento psicológico domiciliar, com o objetivo de delinear suas atribuições espaços e formação,

Entendendo o adoecer

Como os clientes para o atendimento psicológico domiciliar são geralmente pessoas doentes, impedidas de se locomover é importante que possamos discutir um pouco sobre a questão do adoecimento.

A questão do adoecer pode ser olhada sob várias óticas.

Do ponto de vista médico o adoecimento é sempre visto como alguma função do organismo que não está funcionando direito.A visão que a medicina tradicional tem do homem é de um corpo com uma expectativa previsível de funcionamento. Basta lembrarmos que para todo diagnóstico são solicitados vários exames, que vem acompanhados de uma tabela ou gráfico diante do qual é possível avaliar a “normalidade” do resultado.Isto significa que existe um funcionamento desejável do organismo e que quando esse funcionamento não está bom se tem uma doença.

“A medicina de uma forma geral, está baseada no binômio diagnóstico e conduta. Para cada diagnóstico, um determinado elenco de condutas já pré estabelecidas.A série de condutas que se deve tomar diante de um rim insuficiente não depende das variáveis pessoais do paciente, mas sim da sua causa, e de certos parâmetros clínicos e laboratoriais.”

Do ponto de vista psicológico adoecimento é uma situação inesperada para a qual não estamos preparados, pois ninguém escolhe adoecer.Do ponto de vista psicológico trabalhamos então com o sofrimento psíquico.

Uma situação desagradável, um certo mal estar, dor física, e incerteza sobre o futuro, são condições potenciais para que o sofrimento exista, mas não são em si a dor em de fato.O modo como reagimos a esses fatores é que determina a intensidade do nosso sofrimento psicológico.

Quando a pessoa doente não tem clareza da doença que tem e nem dos recursos que dispõe para enfrenta-la, o medo pode tornar-se máximo, e isso certamente interferirá no curso do tratamento.

O papel do psicólogo junto a pessoas doentes é justamente ajuda-las na identificação de recursos pessoais para enfrentar essa situação nova e ameaçadora que é a doença, favorecendo dessa forma que a pessoa doente possa lidar com a situação de maneira a colaborar e favorecer o curso do tratamento e conseqüentemente da cura.

Para nós psicólogos que vamos cuidar de pessoas doentes, a meu ver interessa –nos portanto entender de que forma a pessoa adoeceu,se foi algo repentino ou algo que foi se instalando aos poucos. Isso porque podemos perceber dinâmicas psicológicas muito distintas para quaisquer uma das situações.Nesse sentido temos basicamente a doença orgânica aguda e a doença orgânica crônica.

Por doença orgânica aguda deve-se compreender uma doença que surge subitamente e tem, em geral, curso rápido. Certas doenças somáticas agudas curam-se sem deixar seqüelas, o paciente volta ao seu estado anterior conseguindo recuperação completa em outras, surge melhora, no entanto o paciente sofre certas sequelas e a doença toma então aspecto crônico.#

 

Do ponto de vista psicológico a doença é algo que ninguém escolhe ter. Portanto adoecer sempre significa algo ruim, inesperado, que interrompe o curso da vida e vários projetos futuros.

A doença aguda é aquela que há um minuto atrás não existia.Ela aparece de forma brusca como um ataque cardíaco, ou como um acidente automobilístico.As decorrências dessa fase aguda é que podem eventualmente se desdobrar em algo crônico.

As reações psicológicas à doença aguda geralmente são medo do desconhecido, do novo, medo de morrer por não saber o que tem, por estar num local desconhecido com pessoas estranhas (hospital)

“Há reações do doente ao ambiente desconhecido do hospital, muitas vezes

interpretado erroneamente podendo haver angústia por motivos diversos, inclusive

o desconhecimento de medidas diagnósticas ou terapeuticas prescritas e que tra

zem dúvidas sobre o futuro.A simples ausência de informação pode trazer ou causar problemas e reações imprevisíveis por parte do doente”# interpretado erroneamente podendo haver angustia por motivos diversos, inclusive desconhecimento de medidasausência de informação pode trazer causar problemas e reações imprevisíveis por

Num primeiro momento as reações são essas mas com o passar do tempo elas podem ir tomando outro rumo, conforme vá evoluindo o quadro do paciente. Se há uma recuperação rápida que devolve ao paciente suas condições de antes do acidente de forma que ela possa retomar a sua vida, seu trabalho,suas atividades, como fazia antes o acidente será lembrado como um “susto que passou”.

No entanto se com o decorrer do processo forem aparecendo seqüelas que vão tornando a condição do paciente pior e mais delicada, aí sim do ponto de vista psicológico começam a surgir outras manifestações como ansiedade, pelo fato de não saber que curso seu processo irá tomar, medo pela possibilidade da seqüela ficar mais definitiva, medo de morrer muitas vezes decorrentes do quadro de sofrimento que a situação causa, ou apatia e depressão por se sentir impotente diante da situação em que se encontra.

Por doença orgânica crônica entende-se os indivíduos que apresentam uma afecção (diabetes, câncer, insuficiência renal) que dura muito tempo sendo por isso considerada crônica

Não é fácil compreender, “habitar uma doença. Surgem problemas sérios, às vezes irredutíveis , não só no doente como também na família, e ainda se acrescentam situações sociais, objeto de discussões. É interessante assinalar que o processo diagnóstico e terapêutico vem determinando um aumento considerável desse tipo de doente crônico, que necessita de cuidado permanente, durante toda a sua vida que poderá ser longa, o que não acontecia há alguns anos.Realmente, processos mórbidos que eram, até pouco tempo, rapidamente mortais, permitem hoje uma sobrevida, na condição do paciente se sujeitar a tratamento permanente, rigoroso e dispendioso#

Para algumas pessoas entretanto, o adoecimento pode trazer “ganhos’, benefícios que de certa forma recompensam o paciente pela situação em que se encontra e revelam para o paciente o lado “bom” de estar doente. Muitas vezes esses ganhos vem em forma de atenção, de “paparicos” de cuidados extremados, que o paciente não ganharia senão na situação em que se encontra.Esses ganhos secundários podem fazer com que o paciente “prefira” continuar doente a sarar, e perder essa atenção.

Isso pode levar por exemplo um paciente a se tornar um paciente psicologicamente crônico.

Por isso segundo Schneider#do ponto de vista psicológico, o doente crônico deve ser definido por outros critérios diferentes dos que se relacionam diretamente com a afecção de que ele sofre ou com as seqüelas das doenças ou enfermidades que ele apresenta.Um indivíduo somaticamente “são” ou “normal” pode ser um doente psicologicamente crônico grave, enquanto outro indivíduo que apresenta alterações funcionais e lesionais não o é. Ao que parece, conclui, entrar na cronicidade significa mais uma forma psicológica de lidar com determinadas dificuldades do que de fato a presença de determinada afecção.

Esta idéia de paciente psicologicamente crônico, nos é de muita importância e como vimos ela independe da afecção que o paciente tenha. Por isso independente do fato do paciente ter Câncer, Aids, ser um renal cônico ou quaisquer outra doenças para nós é importante como esse paciente está vivenciando essa doença.

Ter uma doença versus estar doente

O homem doente foi tratado de diversas formas no transcorrer da história, e indubitavelmente essas formas tinham a contrapartida da concepção de doença e de homem que vingava. Marginalizado, endeusado, enxotado ou acolhido tem sido até hoje formas de lidarmos com o doente sempre, é claro, considerando-se o risco a que este nos expõem, a forma como foi contraída essa doença, prognóstico e ameaça social.

Sentir-se doente provoca ansiedade decorrente quer seja da integridade física ou da subsistência, e mobiliza portanto fantasias sobre o que está acontecendo. Nem sempre essas fantasias guardam relação direta com a gravidade dos sintomas, mas são a expressão de como o paciente está “ entendendo” o seu adoecer. E são essas fantasias, sempre negligenciadas na relação médica que leva o paciente a atitudes ”inadequadas e irracionais” e aparentemente absurdas. Devemos considerar também segundo Laplantine que “doentes, os que curam, mas também os médicos, freqüentemente à revelia, reatualizam modos de abordagem e de sensibilidade que se podem encontrar no passado mas que não mais pertencem, enquanto tais, a ele ou a outra época, mas apenas a um fundo comum de significações ao qual recorremos,tanto como cultura quanto como indivíduos, para elaborarmos nossas representações da saúde e da doença.”#

Por outro lado adoecer coloca o doente em contato com o médico, a quem procura e a quem delega a autoridade de cura-lo, e portanto de afasta-lo da possibilidade de morrer e do sofrimento que a “doença” gera.

Ao hospitalizar-se ainda há que se defrontar com uma instituição cuja tendência é infantilizar o doente submetendo-o ao paternalismo.

Por isso tudo como diz Laplantine: “ estar doente, ter boa saúde, são noções que transbordam de significados.”

CASO CLÍNICO

Paciente: José, 25 anos, casado há 2 anos, uma filha de um ano.

Profissão: Bancário

Motivo da internação: Jogando futebol num domingo fraturou a rótula e rompeu vários tendões do joelho.Imediatamente internado, sofreu a 1 cirurgia no dia seguinte ao acidente.

Após 3 dias de internação recebeu a visita de um psicólogo:

 

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Psic: Foi jogando bola que você quebrou a perna?

José: É, um cara veio por trás e ao invés de chutar a bola chutou meu pé. Eu caí de mal jeito e não vi mais nada. Depois acordei quando tavam me trazendo para cá. Doía que urrava de dor.Depois desmaiei de novo.Acordei meio grogue. Deram uns remédios pra passar a dor. Daí falaram o que tinha acontecido com a minha perna.



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José: Aí eu saquei.Minha mulher não tinha chegado, eu não conhecia ninguém aqui.Ce fica meio assustado né? Acha que vai morrer, ficar aleijado, sei lá. Passa de tudo pela cabeça.Pensei na minha filha, na minha casa. Vinha um monte de idéia, e deitado, olhando para cima, só via estas luzes. Acho que nunca olhei tanto pra um teto. Este daqui do quarto eu já conheço tudo que é detalhe.

 

Psic: Deve ter sido duro para você se ver nesse estado em lugar estranho e sem ninguém conhecido por perto.

 

José: Foi. Mais depois fui conhecendo o pessoal.No começo se fica perdido, um monte de gente pra lá e pra cá, todo mundo de brando, um faz isso outro faz aquilo.Aí ce pede uma coisa pra uma pessoa e ela diz que eu tenho que pedir pra outra. Ou então que não é hora. Aqui tudo tem hora. Hora pra remédio, hora pra comida, hora pra apagar a luz.

 

Psic: Foi difícil se acostumar com a rotina do hospital?

 

José: Só no começo, porque você não conhece nada.Depois fui aprendendo quem é médico, quem é enfermeira, quem é atendente. Então se eu quero fazer necessidades eu chamo o atendente. Mas quando você não sabe estas coisas, fica muito pequeno né?

 

Psic: Fica pequeno?

 

José: É, isso aqui parece um monstro, uma coisa enorme, e você não tem nada que possa fazer, tem que se enquadrar. Tem que obedecer, né?

 

Dois meses e meio de internação

 

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José: Acho que vou embora no fim de semana.

 

Psic: É que tal?

 

José: Bom. Tava na hora. Nunca achei que ia passar tanto tempo aqui. Até meio que me acostumei.

 

Psic:Acostumou?

 

José: É, acabei aprendendo o nome das pessoas, conheci um pessoal bacana aqui.

 

Psic: Ta achando que vai sentir falta daqui, das pessoas ?

José: Não, quer dizer sei lá. Gozada essa sensação. Não consigo me imaginar indo embora daqui. Pensei que ia sair bom, andando legar, mas a perna ainda não está boa não, vai demorar. Então é estranho eu me imaginar assim lá em casa.

 

Psic: Vai ter que fazer adaptações na sua vida?

 

José: É, acho que vou.É, vou ter que mudar umas coisas. Não sei muito como.Tem umas coisas que eu faço aqui porque tem assistência do pessoal. Em casa não sei como vai ser. Minha mulher trabalha, minha mãe é velha.Eu não posso apoiar na perna, e não posso andar sem apoiar em alguém. Mas a gente dá um jeito nisso.

 

Psic: Você vai ter que descobrir uma solução para problemas deste tipo, né?

 

José: É. Mas é gozado. Eu quero ir embora, é o que eu mais quero, mas tem uma coisa que ta incomodando.

 

Psic: Medo?

 

José: Não, medo não, é uma espécie de tristeza.

 

Psic: Tristeza?

 

José: Não sei se é por causa de tudo o que eu passei aqui..Não me sinto mais o mesmo, e não é só por causa da perna. É como se tivesse ficado uma coisa em mim. Como se o mundo tivesse andado e eu ficado para trás. E não sei se vou conseguir alcançar ele. Inda mais com a perna desse jeito.

Discussão

 

José tornou-se paciente numa situação aguda. Estava com saúde, jogando futebol e de repente sua vida fica interrompida por um chute na canela.

José é internado e vê-se repentinamente num ambiente completamente estranho, sem saber onde está e principalmente o que está acontecendo com ele. Sente-se sozinho, desamparado e com medo. Ainda por cima tem que descobrir como funciona aquele meio, que é quem e para que servem. O hospital e sua equipe não admitem erros. Não ouse nunca pedir ao acaso para um médico arruma-lo na cama pois corre o risco de ouvir uma resposta brusca.Essa é uma descoberta difícil pois o paciente não dispõe naquele momento de seus recursos conhecidos. Está indefeso, inseguro, com medo e com dor.

Após algum tempo de tentativa e erro, o paciente descobre quem é quem e para que servem, dessa forma consegue encontrar minimamente meios para lidar com aquela estrutura. No entanto não sabe o que irá acontecer com a sua perna. Após uma primeira cirurgia há necessidade de uma outra. Será que essa vai dar certo? Afinal a primeira não deu. Ou seja a primeira não restituiu José à sua condição anterior ao acidente.

Durante o período de internação José pensa em sua vida e fala do medo de perder o emprego já que está tanto tempo fora dele.Fala do medo de sua filhinha não reconhece-lo mais, e chora.

Após dois meses e meio de internação José está indo embora “Pensei que fosse sair andando”.Todo paciente espera ao ter alta estar nas mesmas condições de antes do acidente ou do adoecimento. A idéia que o paciente tem de sua doença não corresponde à idéia que o médico tem da mesma doença. Enquanto que para a equipe médica, José estava ”otimo”, este se sentia incapacitado. Sente-se assustado em retornar a vida “incapacitado”, tem medo de não dar conta e não ter ninguém para cuidar dele.

 

Voltar para a casa daquele jeito era um desafio. Como enfrentar o mundo desse jeito? Será que eu vou consegui? Aí o hospital passa a significar um lugar seguro e protegido. Ali tinha gente para cuidar dela e todos estavam na mesma condição que ele. Ali ele estava entre os “iguais”.

“...como se o mundo tivesse andado e eu ficado para trás...”.Essa é geralmente a sensação de pessoas doentes, tanto hospitalizadas quanto domiciliadas: a sensação de que apesar dele o mundo continua, a vida continua, ele não fez muita falta. É essa sensação que faz com que muitos pacientes após o período de adoecimento e de hospitalização revejam suas vidas e passem a partir de então cuidar mais de si.

Caso Clínico – 2

 

Paciente: João

Identificação: João, 32 anos, casado, funcionário de empresa de papelão e embalagens.

Diagnóstico: Fratura exposta de MID (membro inferior direito) com desbriamento.Cirurgia de correção no tornozelo.

 

Psic: Bom dia, como vai?

 

João: Ah, agora eu to bem, mas eu quase morri, viu?

 

Psic:É, o que aconteceu?

 

João: Eu fiquei preso na esteira, fiquei meia hora preso na esteira assim, foi muito feio, viu? A máquina moeu a minha perna, os parafuso entrou tudo assim, eu fiquei meia hora preso, depois veio o resgate e eles foram tirando os ferros. Eu fiquei meia hora preso na esteira. Na hora eu pensei que tivesse morrido. Depois eu olhei assim, pensei na minha filha, pensei nela e fui criando força.Eu sofri muito, viu?

Psic: Eu imagino. E o que foi que o você pensou?

 

João: Pensei na minha filhinha, ela te dois meses, pensei que eu não podia morrer. Eu pensei que tivesse morrido, só depois eu vi que estava vivo. Eu pensei que ia ficar sem perna, pensei que tinha moído tudo. Agora eu to aqui, vamos ver. Fiz uma operação, eles colocaram uns pinos aqui no tornozelo. Vamos ver, né?Mas foi muito duro, meus nervos ficaram tudo para fora, saiu tudo, ficou a coisa mais horrível do mundo. Eu até pensei que tivesse perdido a perna. Eu sofri muito. O resgate demorou para chegar e depois eu fui para o pronto socorro em São Miguel, depois foi que eles me trouxeram para cá.

 

Psic:E como você está agora?

 

João: Eu fico pensando, porque aconteceu isso, o que foi que eu fiz?Justo comigo? Eu sou o encarregado, ensino todo mundo a trabalhar direitinho, falo para não fazer isso ou aquilo, não fazer aquilo, mas foi acontecer justo comigo. Eu fiquei pensando o que foi que eu fiz.

 

Psic: Você se sentiu culpado?

 

João: Eu cheguei a pensar nisso sim, eu fiquei pensando porque aconteceu isso?Mas eu faço tudo direitinho.Agora eu vou falar para o pessoal,como tem que ser.Quando eu voltar eu vou ficar em cima, não vou deixar fazer um monte de coisas.Tem que tomar muito cuidado, é um perigo muito grande.Eu fui consertar uma correia que tinha parado, a máquina tinha parado, aí ela me pegou.

 

Psic:É assustador mesmo, muito rápido, muito violente, né?

 

João:É , eu fiquei muito assustado.

 

Psic:Muita coisa passa pela nossa cabeça nessa hora, a gente quer entender o que aconteceu, quer uma explicação, quer conforto, afinal é uma dor muito grande.

 

João:É mesmo, isso mesmo, conforto mesmo.



Discussão:

 

Vemos novamente aqui a sensação de desespero de quem é acometido por uma situação aguda, que diante da dor e da movimentação, e da rapidez com que o socorro ocorre, não entende o que fato está acontecendo. Muitas vezes o paciente não, por alguns minutos se está vivo ou não.

Seria muito importante que nessas situações alguém pudesse ir nomeando para ele os procedimentos que estão ocorrendo e o que está se passando com ele. No entanto a equipe os colegas estão mais preocupados em salva-lo.

Aparece muito explicito aqui outra questão recorrente às pessoas doentes: Porque que eu ??

Como já disse anteriormente ninguém adoece do que quer e nem na hora que quer, por isso o adoecimento aparece sempre como uma surpresa, geralmente indesejada.

Por que eu?Por que comigo? O que eu fiz de errado para merecer isso?

Ainda que do ponto de vista médico muitas questões podem ser explicadas, outras entretanto não, do ponto de vista psicológico o paciente irá procurar sempre uma resposta para essa sua questão. E encontrará essa resposta em alguma culpa escondida, guardada, não dita.E irá então a partir daí viver sua doença como um castigo, como algo merecido.

Cabe

a nós terapeutas que trabalhamos com pessoas doentes, trabalhar com essa culpa que o paciente identifica e que transforma muitas vezes seu sofrimento em algo mais pesado de ser vivido.



O atendimento psicológico domiciliar

Pressupostos do trabalho

Como vimos, o adoecimento é uma situação inesperada, quer ela se instale de uma forma brusca ou inesperada como em situações agudas, quer ela venha se instalando gradativamente como no caso de situações crônicas.

De qualquer forma diante de uma situação de adoecimento nos percebemos sem recursos para lidar com o “novo”. Parece que todos os recursos que temos disponíveis não nos ajudam a dar conta da situação. Sentimo-nos impotentes e frágeis e por vezes nos abandonamos aos cuidados de outros

O papel do psicólogo no atendimento psicológico domiciliar é portanto possibilitar que através do atendimento a pessoa doente possa identificar recursos pessoais para enfrentar essa situação nova e ameaçadora que é a doença, favorecendo dessa forma o curso do tratamento.

O que é o atendimento psicológico domiciliar

O foco do atendimento será então o paciente doente, porém caberá ao psicólogo, muitas vezes a orientação e o acolhimento a questões familiares que envolvam o paciente, ou a equipe que o assiste.

O psicólogo deve estar atento às formas como a pessoa vivencia a sua doença. Uma coisa é estar doente e outra é sentir-se doente.Mesmo na presença de uma afecção orgânica, o sentir-se doente diferencia-se daquela doença que está sendo tratada pelo médico, pois a doença vivida pelo paciente é impregnada pelo significado que ele atribui a ela, pelas perdas que sofreu em decorrência da doença, pelo impedimento de retornar às atividades anteriores, pelo futuro interrompido e suspenso, pela auto imagem e auto estima alteradas.

Como se configura

 

Porque muitas vezes o pedido ou a indicação para o atendimento psicológico domiciliar é feito pelos familiares da pessoa doente, ou pelo médico que o assiste, o psicólogo deve proceder a uma avaliação para identificar a necessidade e indicação do atendimento.

Para essa avaliação o psicólogo deve usar como instrumento um recurso de uso tão somente do psicólogo que é a entrevista psicológica.

Conforme define Bleger a “entrevista psicológica é aquela na qual se buscam objetivos psicológicos: investigação, diagnóstico e terapia...O fundamento da entrevista psicológica não consiste em perguntar e nem no propósito de recolher dados da história do entrevistado....o campo da entrevista deve se configurar ao máximo possível, pelas variáveis que dependem da personalidade do entrevistado.”

.Ao dirigirmos perguntas não estamos permitindo que o paciente nos revele o que o está mobilizando, ao invés disso fazemos com que ele nos responda àquilo que achamos que deve ser importante.

Através da entrevista psicológica é que detectamos se há necessidade ou não de um atendimento psicológico.

Uma vez detectada a necessidade de um atendimento psicológico deve-se permitir que o paciente manifeste seu interesse pelo seguimento.Não há possibilidade de que esse acompanhamento seja feito sem a anuência do paciente.

A partir da concordância do paciente combina-se a periodicidade do atendimento bem como o dia e hora em que ocorrerá. Apesar de muitas vezes o atendimento não poder ser realizado exatamente na hora combinada em virtude de eventuais atrasos de trânsito, ou atrasos decorrentes de cuidados com o próprio paciente como higiene, medicação e etc, é interessante ter sempre uma hora marcada porque o paciente passa a se organizar e a esperar pelo terapeuta.

 

Formas de atuação

 

A forma de atuação do terapeuta sempre tem a ver com o tipo de formação que ele teve.Nesse sentido poderá o terapeuta conduzir o atendimento somente de forma verbal ou utilizar outros recursos como instrumentos e recursos facilitadores.

É importante ressaltar que a pessoa doente encontra-se fragilizada e por isso nem sempre em condições de falar por um tempo um pouco mais longo. Outras vezes, dependente de aparelhos não consegue sequer falar. A limitação física muitas vezes impõe uma outra forma de abordagem que não somente verbal.

Nesse sentido ao cuidarmos de pessoas doentes, é sempre muito interessante que tenhamos outros recursos terapêuticos disponíveis. Muitas vezes, a abordagem corporal através de relaxamento e massagem serve para manutenção de vínculo enquanto o paciente está impossibilitado de falar. Outras vezes recurso como desenho pode ser uma forma de possibilitar que o paciente “fale de si” na impossibilidade de verbalizar.

O terapeuta deve sempre ter em mente que o fato do paciente não poder falar muitas vezes é apenas mais um fator gerador de ansiedade e angustia para o paciente, e não deve entender essa dificuldade como limitação para o atendimento.Não poder atender um paciente impossibilitado de falar é sempre limitação do terapeuta e não do paciente.

O atendimento deverá ser realizado sempre com o paciente em particular. Esse espaço de privacidade deve ser encontrado com o paciente.No entanto se houverem muitas interrupções por conta da própria dinâmica da família isso deverá ser conversado com os demais membros para que se possa garantir um espaço minimamente favorável ao atendimento.

Muitas vezes o terapeuta servirá de intermediador entre o paciente e alguém da família, sempre que isso for necessidade do paciente

Cabe ao terapeuta entrar em contato com a equipe, ou o médico que cuida do paciente para saber do seu estado físico e informa-los sobre o desenvolvimento do trabalho, e eventuais questões que envolvam a equipe.

A importância do psicólogo na equipe

 

A pessoa doente sempre é paciente de vários profissionais. Isso significa que ela é manipulada por várias pessoas e responde a constantes “interrogatórios”.

O psicólogo deve olhar para o paciente como um todo, como alguém que está sujeito a vários olhares.Como esta pessoa se sente nesse lugar, o que pensa sobre o que os outros fazem com ele, o que pensa sobre sua doença, como vivencia esse momento.

Cabe ao psicólogo “traduzir” o paciente para a equipe, ou seja, revelar para a equipe informações sobre o paciente que transceda ao foco específico de cada profissional. Como o paciente está lidando com o sofrimento, o que poderia ajudá-lo, o que cada um eventualmente poderia estar fazendo para contribuir para isso; quais as representações que o paciente está tendo sobre o processo a que está sendo submetido, como ele está interpretando e entendendo o que está se passando com ele.Essas informações que não podem ser obtidas por nenhum outro profissional por conta da forma de diagnosticar específica de cada um deles, pode e deve ser conhecido pelo psicólogo, pois através desses dados é que o psicólogo poderá ajudar o paciente a lidar como seu momento de adoecimento.

Cabe ao psicólogo também acolher as dificuldades da equipe em relação a determinado paciente e atuar como intermediador tentando traduzir essa dificuldade tanto para o paciente quanto para a equipe e ajudá-los a encontrar uma forma de resolver e lidar com essa dificuldade.

O psicólogo deve ter sempre a preocupação em revelar algo para a equipe sobre o paciente de forma que essa informação possa possibilitar que a equipe tenha uma visão mais ampla do paciente, e dessa forma possa administrar um tratamento melhor a ele.

 

As questões éticas

 

O psicólogo ao adentrar a casa do paciente está entrando em contato com o que ele tem de mais íntimo. Tudo na casa do paciente é revelador da sua forma de ser, de se organizar, seus valores, crenças, ideologias, organização da família. No consultório o paciente escolhe o que quer mostrar para o terapeuta, na casa dele isso não é possível. Tudo está escancarado.

Ao adentrar a casa de um paciente, o terapeuta toma contato com muitas informações, dados sobre o paciente, que o paciente não escolheu revelar, por isso adentrar a casa de um paciente requer muito cuidado e delicadeza.

Aquilo que foi visto ou presenciado sem que o paciente tenha tocado naquela questão simplesmente deve ser guardado, e não abordado pelo terapeuta.

Deve ser trabalhado apenas o conteúdo que o paciente traz, ou situações que envolvam o paciente e que e terapeuta presenciou.

Para a família receber o terapeuta em casa também pode ser constrangedor. A família muitas vezes não sabe em que lugar colocar o terapeuta, se como uma visita ou como um amigo, ou alguém “ da família” já que muitas vezes o atendimento se prolonga por muito tempo.

É bastante compreensível que a família não saiba onde colocar o terapeuta, afinal essa é uma situação nova para ela, por isso cabe ao terapeuta ir delineando seu espaço, limites e possibilidades. Por isso o terapeuta deve ter muito claro qual é o seu papel, para não acabar ocupando o lugar que a família lhe oferece.]

O terapeuta que cuida de um paciente em casa deve tomar cuidado para não se envolver em questões familiares, domésticas e particulares de outros membros da família. Deve ter sempre como norteador que está ali a serviço da pessoa doente e não da família a menos que passe por questões que envolvam a pessoa doente

Caso Clínico 3

 

Adélia

 

Adélia foi a primeira paciente que eu atendi em casa.

O filho de Adélia, que havia sido meu aluno no curso de Hospitalar, me telefonou dizendo se eu poderia atender sua mãe. Ela estava com câncer e acabara de sair de uma cirurgia no pulmão e estava com metástase no cérebro e na coluna. Sugeriu entrelinhas que seria um caso “terminal’.

Entendi que ele me pedia ajuda, e queria que alguém ajudasse sua mãe também. Me dispus a tende-la.

No dia e hora combinados toco a campainha da casa de Adélia. Uma mulher, gorada, envolta em uma toalha e com outra de turbante na cabeça me abre a porta e me recebe de maneira gentil como se já fossemos conhecidas. Era a filha dela. Me dirige ao quarto onde se encontra sua mãe. Avisa as pessoas: A Ciça chegou.

Entro num quarto de janelas fechadas, e cortinas pesadas que iam do teto até o chão, totalmente cerradas. Apenas uma luz presa na cabeceira da cama da paciente iluminava o quarto. Encontrava-se ali seu filho, que me cumprimenta e me apresenta à sua mãe e o marido de Adélia. Todos dizem que vão se retirar para nos deixar a vontade.

Vejo na minha frente apenas uma cabeça com um gorro de lã cor de rosa enterrado até a fronte. O cobertor cobre-lhe todo o corpo, e chega a te o pescoço.

Apresento-me novamente. Adélia me olha com um olhar meigo como que me agradecendo por estar ali, ou seja por ter me disposto a “ajudá-la.”

Pergunto como ela está.Diz apenas estar bem.

O meu filho falou muito bem de você.

Fiquei pensando se ela estaria “aceitando” o atendimento porque falaram que era bom, sem que de fato pudesse ter tido a chance de opinar.

“Seu filho foi meu aluno e se ele gosta de mim é como professora, eu estou aqui para atende-la como psicóloga. Independente dele gostar de mim ou não quem deve decidir se quer ou não o atendimento é você.

Adélia ficou parada.

Me ocorreu que talvez não tivesse tido ainda essa chance.

Engoli muito sapo.

Essa fala me chamou muita atenção porque foi dita de uma forma forte e acertiva. Não combinava com a figura frágil que eu via à minha frente.

Deve ser um monte mesmo, pensei comigo.Há quanto tempo será que ela vem engolindo sapo?

Trocamos mais algumas palavras e deixei para ela decidir que quereria que eu voltasse ou não.

Adélia pede então o meu numero de telefone, e isso estava significando naquele momento uma decisão. Ao fazer isso ela estava decidindo que sim, perguntou quando então voltaria..

Fiquei mais tranqüila por saber que a partir de então estaria atendendo Adélia porque ela havia escolhido, e não simplesmente porque eu seria mais alguma que lhe faria bem.Percebi depois que Adélia fazia qualquer coisa que lhe diziam que ajudaria a melhorar sua condição.

Voltei no dia em que combinamos. Atendi Adélia no quarto. Sentava na ponta da cama, a seus pés. Não era a melhor posição, nem o melhor lugar. A princípio acho que não se deve sentar na cama do paciente. Aquele é o seu espaço, sua privacidade. Mas não havia ali outra possibilidade.

Adélia apenas me respondia ao que perguntava. Falou que havia feito uma cirurgia e que desde que saiu do hospital não consegue andar.

Pergunto o nome dos seus médicos pois gostaria de conversar com eles.

Quando se atende um paciente em casa sem estar vinculado à equipe médica que o atende acho importante não só comunicar à equipe sobre o seu trabalho como também se interar do quadro clínico do paciente.

Liguei para o seu médico e me apresentei.

Disse à ele que estava atendendo Adélia e que gostaria de saber mais sobre suas condições.

Pois, não. Tudo o que você quiser saber pode perguntar a ela porque eu lhe falei tudo o que está acontecendo com ela.

Quanta ingenuidade pensei. Será que o paciente é capaz mesmo de absorver “tudo” o lhe é dito e da forma objetiva como lhe é transmitido?Acho que ele nunca ouviu falar de mecanismo de defesa que protege o ego de “ameaças”, como seria no caso saber que sua doença é terminal.

Enfim, insisti perguntando se o tumor que Adélia tem no cérebro em algum momento poderia fazer com que ela perdesse a consciência ou entrasse em estado confusional?

“Pode ser que sim, pode ser que não”.(sic)

Existia alguma chance dela voltar a andar ou não?

“Pode ser que sim, pode ser que não.” (sic)

Por alguns instantes eu odiei aquela pessoa, que insistia em ser agradável(?), mas estou a disposição , tudo o que você quiser saber....

Adélia me dizia que queria tanto voltar as andar para ir ao casamento de seu filho! Estávamos em final de agosto e seu filho casaria em fevereiro.

Não sabia ao certo o que fazer, porque receava em incentivar Adélia a conseguir o queria, mas e se ela não pudesse mais voltar a andar?

Como não obtive essa resposta do médico ( graças a Deus, penso hoje) resolvi apostar nela afinal seus olhos brilhavam e fazia um esforço tão grande para isso.

Atendia Adélia duas vezes por semana, e nos outros dois dias uma fisioterapeuta trabalhava com ela.

Deitada na cama me mostrava o esforço que fazia para sentar-se na cama. Apoiada com uma mão atrás para apoiar-se, com a outra puxava a perna para baixo. Uma depois outra. Ficava cansada! Queria levantar-se mas não conseguia.Me peguei várias vezes pensando numa forma dela conseguir isso. Será que um andador resolveria? Pensei inclusive naqueles trapézios que tem em quartos de paciente hospitalizados que servem justamente para o paciente segurar, se apoiar e então fazer força para puxar o corpo. Mas como prende-lo no teto do apto?

Seu marido levava então Adélia ate o sofá da sala e ela ficava lá. Até ele voltar do trabalho no meio do dia e leva-la novamente para o quarto.

Quando chegava pela manhã na casa dela muitas vezes, ela ainda estava se ocupando do café da manhã , higiene e dessa “locomoção”.

Esperava até que ela estivesse sentada no sofá, com as pernas sobre um puff e um cobertor sobre suas pernas.Aí seu marido acabava de se arrumar. Geralmente na sala ele acabava de abotoar a camisa, coloca-la dentro da calça. Aí punha um anel no dedo, lenço no bolso de trás da calça e carteira no outro bolso. Tudo isso ficava sobre a mesa da sala ao lado do sofá. Impreterivelmente dava um beijinho nos lábios de Adélia e se despedia. Aí ficávamos sozinhas. A empregada na cozinha praticamente não entrava

Adélia tinha 65 ou 66 anos. Era alta. Devia medir em torno de 1.72,1.73cm.Apesar de muito magra não parecia uma pessoa fraca. Sua ossatura era grande e pesada.

A melhor posição para que eu ficasse seria de frente para ela, porém como havia o puff eu ficaria distante e colocar uma cadeira ali ao lado também não me pareceu uma boa opção. Sentava-me então ao seu lado no sofá..

Adélia não falava nada espontaneamente, continuava a me responder, se eu perguntava algo.

Perguntei-lhe sobre sua vida. Falou-me da mãe que era húngara, que havia trabalhado na fábrica, de certos doces que gostava...

Porém nada me pareceu trazer uma emoção, um sentimento.

Pensei então de arrumar-lhe uma revista em húngaro!! Talvez isso pudesse trazer lembranças, sonhos, parte de uma vida guardada em algum lugar...Na verdade estava procurando um gancho, sentia-me desconfortável no papel de alguém que só pergunta

Arrumei a revista e imaginei que Adélia fosse de alguma forma se encantar, por estar ali parte de sua infância, a infância dos pais e avós que falavam húngaro em casa.

Adélia não demonstrou maior interesse. Folhou a revista e disse-me que depois leria. Acho que por educação, na verdade nunca abriu a revista.

Como havia me falado que fizera muitas viagens pedia para ver os álbuns. Assim pegava alguns álbuns e ia pedindo que me falasse onde estavam, que país enfim... Continuava procurando algo que pudesse despertar alguma emoção, algum sentimento.

Falava sobre os lugares de uma forma sem muito entusiasmo.

“Dá muito trabalho e é muito cansativo arrumar malas, desfazer malas, lavar roupa no hotel sozinha.”Aí senti uma expressão forte, como aquela: “engoli muitos sapos”.

Um dia quando percebi estávamos sem os álbuns para intermediar a conversa. Não precisávamos mais deles. Adélia tinha o que me dizer espontaneamente, sempre.

Enquanto sentava ao lado de Adélia costumava pegar em seu braço, algumas vezes passava meu braço sobre ela para poder ficar mais perto e ver as fotos. Gostava de tocar Adélia.

Sempre que marcava o outro dia para voltar Adélia me dizia, não sei se tenho algum exame, algum médico. Percebi que havia deixado de controlar seus compromissos. Tudo ficava marcado em papéis pendurados num quadro na sala. Mas não era ela quem cuidava disso.

Levei uma agenda para ela. Poderia marcar agora seus compromissos sem ter que depender de ninguém. Adélia gostou, e sempre ao final,abria a agenda e marcava o próximo dia que voltaria.Quando por algum motivo tivesse um exame ou outra consultava ela mesma me telefonava e avisava.

Adélia me falava de seus esforços, e sucessos com a fisio. Me contou de uma vez que ficou deitada no chão de bruços, e a fisio havia pedido que ela tentasse chegar até o puff e se apoiasse nele. Falou-me do seu esforço e ia imaginado o quanto havia feito de esforço mesmo, e a imagem que eu fazia dela se arrrastando pelo chão me comovia.Pelo esforço que sabia que ela estaria fazendo e pela crueldade de ver alguém naquelas condições.

Trouxeram uma cadeira de rodas para ela. Imaginei que poderíamos passear pelo bairro, ampliar o universo dela. Na primeira tentativa que descemos até o pátio do prédio percebi ser esta uma operação impossível. A cadeira emperra, são muitos empecilhos, pequenos desníveis nos quais as rodas não passam e a cadeira tomba para um lado e outro.Seria praticamente impossível andar pelas ruas e calçadas.

Adélia também não gostava muito de andar na cadeira.

Havia ido ao Shopping com a filha mas não havia se sentido bem.

Um dia cheguei para atende-la. Como sempre seu marido veio atender a porta.Espere aqui temos uma surpresa para você.Fiquei em pé de frente para o corredor que dava para os quartos. No fundo do corredor estava Adélia, de camisola em pé com as duas mãos apoiadas nas paredes laterais.Disse para mim:Olha.Fiquei observando Adélia dar pequenos passos, como se de farto estivesse deslizando os pés sobre o chão e vindo devagarzinho na minha direção.Fiquei emocionada. Sabia a importância e o esforço que vinha fazendo para conseguir isso. Conseguiu. De fato essa mulher é uma vitoriosa. Veio vindo na minha direção com um grande sorriso nos lábios.Chegou até mim dei uma grande abraço nela. Merecia.estava cansada mas muito feliz. Sentou-se no sofá como de costume e não falamos sobre outra coisa aquele dia.

A filha trouxe uma peruca. Mas Adélia careca por causa da quimio preferia ficar sem nada. Para usar no casamento me disse. Tem também um chapéu.

Chego na casa de Adélia e ela está triste. O filho desmarcou o casamento.

A partir de então sempre que ia embora caminhava com Adélia até um quarto no fundo do corredor onde tinha uma cama com uma pirâmide de cobre sobre ela. Adélia se deitava, eu a cobria e ela ficava lá, quietinha até o marido chegar para o almoço.Sentia-se bem quando ficava debaixo da pirâmide.

Durante nossos encontros Adélia nunca falava da doença. Falava do incomodo que sentia com o fato de todo mundo ficar empurrando comida para ela. O marido principalmente ficava insistindo em que ela comesse isso ou aquilo. Sempre com a desculpa de não jogar fora acaba comendo sem querer.

Várias vezes falamos sobre as coisas que fazia sem querer fazer, para não desagradar os outros.

Um dia Adélia me diz que não está mais comendo o que não quer:meu estomago não é lixo! Falou-me com convicção.Parece que matamos mais um sapo.

Contava-me dos exames, das quimios.

Gostava muito do médico que a atendia. O mesmo com quem falei. “Ele fica tão feliz quando me vê andando que nem cobra mais as consultas de mim” me disse uma vez ,feliz.

Alguém havia lhe falado também da antroposofia, e Adélia havia ido com a filha consultar um médico com essa postura. Passou a tomar também a medicação que esse lhe indicara.Como havia percebido Adélia fazia tudo que lhe dissessem que era bom para ela. Acho que eu também havia sido apresentada assim, e assim ela estava concordando em me receber como “tratamento” inicialmente.

Nesse período Adélia já saia algumas vezes com o marido e amigos para comer pizza.Não gostava muito, se cansava , mas ia pelo marido.

Falei com a filha de Adélia uma vez no consultório. Queria falar da mãe e do irmão. Gostaria que eu falasse com ele sobre algum assunto ao que me recusei, pois estava naquela família como terapeuta da mãe e não poderia intervir em outras questões que não dissesse respeito à Adélia.

Adélia vai com a filha e o marido para uma viagem à Argentina visitar uns amigos que tinham por lá.Gostava muito deles. Cansou-se mas sentiu que valeu a pena. Reviu pessoas que gostava e matou as saudades.

Muitas vezes deixava Adélia deitada na cama e lhe fazia relaxamento.Adélia gostava muito e pedia sempre para que eu fizesse. Nos despedíamos sempre antes de começar com um beijo no rosto, pois sabíamos que depois Adélia dormia e gostava que a deixasse assim até que despertasse sozinha.

Era dezembro e eu já havia combinado férias com a família. Não era a melhor época para deixa-la mas não havia como desmarcar o compromisso.

Levei outra agenda para Adélia do ano que começava.

Cheguei para atende-la e ela pediu que eu abrisse a gaveta do criado mudo. Pegou um saquinho de veludo e me deu. Era uma pulseira de prata.

Despedi-me dela desejando um feliz Ano Novo. Não sabia se a veria novamente.

Liguei para a filha durante a viagem. Queria saber como Adélia estava. Com um pouco de dor, mas está bem. Ela não reclama. Na verdade nunca reclamou durante todo o tempo que a acompanhei

A filha estava preocupada com o fato de achar que a mãe estava perto de morrer e queria saber se ela se assustava com isso mas não sabia como falar disso.

Exatamente assim lhe disse ao telefone.Fale com ela vai ser bom para vocês duas.

Ainda falei com a filha ao telefone uma mês e perguntei se havia conversado com a mãe e como tinha siso.

“È uma experiência que eu tenho que passar” disse-me ela me conta a filha quando lhe perguntou se tinha medo de morrer.

Um dia acordo com uma sensação estranha. Alguma coisa me incomoda e não sei exatamente o que é. Penso em Adélia o tempo todo.Peço ao caseiro para dar um telefonema.Ligo para o celular da filha.Ela atende, digo que sou eu.”Minha mãe acabou de morrer” me diz sua filha com uma voz serena e tranqüila.”Estou aqui na frente dela.”Estamos todos aqui. Ela sorriu para nós, fechou os olhos e não abriu mais.Acho que ela partiu tranqüila.

Voltei para São Paulo para o velório de Adélia. Ela estava com o chapéu que acabou não usando. Os filhos e o marido estavam muito sentidos, e não se cansavam de olha-la. Eram todos muito apegados a ela.Adélia ia ser cremada. Quando o velório se dirigiu ao crematório me despedi deles.

Encontrei a fisioterapeuta dela. “Sabe o que o médico dela me disse assim que ela saiu da operação”? me perguntou. Não, respondi. “Que ela não ia andar mais”.Sorrimos uma para outra com ar de cumplicidade por termos presenciado o veredicto médico que não deu certo.

Voltei para a praia.

Quinze dias depois o filho dela me liga. Pergunto como está e pergunto por seu pai..”Você não sabe?”. O, que? “Ele morreu. Voltou do crematório, pediu uma pizza, sentiu-se mal, foi para o hospital e morreu”.Não agüentou um dia sem ela. Qual seria seu projeto agora sem ela para cuidar, pensei.

Muitas vezes me sentia indisposta e cansada quando sabia que teria que sair de casa para atender Adélia, mas ia. Ia e não me arrependia pois saia de lá revigorada, por incrível que possa parecer. Aprendi muito com ela, agradeço muito ter podido ter esse contato com alguém como ela.

Já fazem seis anos que Adélia morreu e agora percebo que lembro desses atendimentos como se tivessem acontecido ontem.

 

Discussão:

 

Quando a gente atende um paciente em casa estamos de fato “invadindo” a sua privacidade.Ali ele tem suas coisas, suas lembranças, seu modo de ser está estampado em cada detalhe da casa. Sua família está ali, com suas qualidades e seus defeitos. A família vive ali e recebe você no seio deles.O paciente não pode escolher o que quer mostrar.

Quando fui recebida por uma pessoa envolta em uma toalha de banho, confesso que fiquei surpresa. Afinal era a primeira vez que estava indo ali, e pensei que me recebessem com uma certa “cerimônia”. No entanto o que eu poderia fazer com isso? Com o tempo fui percebendo que era o jeitão da filha: alegre, debochada, expansiva, extremamente afetiva e presente. Talvez estivessem ocupados com a mãe quando a campainha tocou e só ela que estava saindo do banho pode se dirigir até a porta.Também se não fosse nada disso, esse era justamente um dado, o primeiro que deveria guardar comigo.

O apto de Adélia era um apartamento ajeitado, cuidado. Demonstrava que ali vivia alguém que cuidava daquele lugar. Na estante vários pequenos objetos trazidos de viagens, um toca discos, muitos discos e fitas. Havia uma coleção de Freud na estante. O marido me disse ter feito um curso de psicanálise.

A primeira impressão que tive de Adélia sobre os cobertores do quarto escuro era de alguém que talvez estivesse morrendo. Percebi que havia muita energia ali na expressão: “Engoli muitos sapos”.

A família na figura do marido mais presente ali, mas Adélia mesmo o filho e a filha eram pessoas muito presentes .Adélia não estava sozinha, estava amparada e recebia apoio e carinho de sua família.

Percebi logo no primeiro contato que talvez Adélia estivesse concordando com o atendimento porque talvez tivessem lhe dito que seria bom para ela. Adélia fazia qualquer coisa que lhe diziam ser bom e que ajudaria ela a melhorar.É importante sempre poder abrir com o paciente essa discussão. Quando recebemos alguém no consultório essa pessoa quis vir procurar você, ainda que muitas vezes porque alguém achou que deveria. Mas o fato de ter chegado até você já denota um certo movimento em direção a algo. Aponta para uma certa vontade, ainda que seja somente para ver como é.

Quando alguém nos chama para atender uma pessoa em casa: o médico ou a família, muitas vezes o paciente sequer sabe que estamos lá porque alguém nos chamou. É importante fazermos um contrato com o paciente porque se ele não quiser o atendimento não adianta a família querer ou o médico achar importante. O paciente precisa estar disponível para o atendimento senão ele não acontecerá.

Não temos, na casa do paciente a possibilidade sempre, de escolher o melhor lugar para o atendimento. As vezes o paciente está de cama e não pode sair dela as vezes limitado a uma cadeira ou aposento . Nem sempre temos a possibilidade de estarmos nos posicionado na melhor posição que seria de frente para o paciente. Precisamos no entanto escolher também a posição que nos sentimos mais confortável porque se ficarmos muito tempo numa situação desconfortável não agüentaremos o tempo necessário. Apesar de considerar que a cama é o lugar mais impróprio para sentarmos muitas vezes o que se torna possível é um cantinho da mesma.

Assim como no hospital o atendimento em casa é sujeito a uma série de interrupções tipo: telefone, campainha, visita, remédio e etc.

No caso de Adélia ficávamos sozinhas em casa, apenas com a empregada de muito de vez em quando entrava na sala para passar para algum lugar.Varias vezes o telefone tocou e Adélia atendeu e conversou.Como isso não era uma situação freqüente não chegou de fato a incomodar o atendimento. No entanto se essa é uma situação que ocorre com muita freqüência convém sugerir que durante o atendimento outra pessoa atenda o telefone ou se não houver essa pessoa que o próprio paciente peça para ligar mais tarde. O paciente não sabe qual é o ”setting” necessário. O terapeuta é que precisa ir apontando para ele,muitas vezes, qual é a condição que favoreceria o atendimento.

Sobre os recursos iniciais que usei com Adélia, penso que nem sempre o paciente sabe o que deve fazer ou sobre o que deve falar ou o que falar no atendimento. Poderia ficar perguntando uma série de coisas que gostaria de saber, no entanto acredito que estaria fazendo uma anamnese com a paciente e poderia estar “mostrando“ para ela como funciona o atendimento: eu pergunto e ela responde.

Os álbuns que Adélia ia me mostrando serviram para que eu percebesse que apesar daquelas viagens terem sido interessantes e bonitas como ela mesma me disse, o que me falou com mais sentimento foi que era muito cansativo arrumar e desarrumar malas, e lavar roupas no hotel, sozinha. Fico pensando depois de tudo que conheci dela e da sua família: será que ela foi fazer as viagens porque o marido queria e achava interessante e não porque necessariamente quisesse?Adélia tinha muita dificuldade em dizer não.

Os álbuns funcionaram ali como objetos intermediários.Num determinado momento eles não foram mais necessários.

Sobre o toque e o relaxamento. Acho muito importante o tocar a pessoa doente. Geralmente quando a pessoa adoece as pessoas param de abraça-la e toca-la. No hospital principalmente a pessoa só é tocada para procedimentos dolorosos: injeção, curativo, limpeza.Muitas vezes com medo dos aparelhos os familiares deixam de tocar a pessoa.É comum observarmos a pele do doente: sempre ressecada, descamando.

Gosto de tocar porque me sinto bem, próxima, e acho que o paciente gosta e precisa. No entanto nem todos os pacientes gostam. Alguns inicialmente apresentam uma certa resistência ao contato. É preciso respeitar o limite e o tempo dele.O toque é um gesto de carinho. No entanto só deve faze-lo quem se sente muito à vontade para isso. Quem não se sente é melhor não fazer.

Muitas vezes Adélia não queria conversar ou estava se sentindo indisposta, com sono, havia dormido mal à noite.Se o paciente não pode ou não consegue conversar, isso não significa necessariamente que não pode ocorrer nada. Ele não pode “dar” nada, mas e nós?

O relaxamento servia como forma de propiciar a Adélia um certo conforto, uma situação de bem estar. Mantinha o vínculo com ela e lhe proporcionava de outra forma, que não verbalmente, o bem estar.

Costumava usar calatonia, que consiste em pequenos toques nos dedos do pé.#

Costumava chegar à casa de Adélia logo depois do seu café. Geralmente ela ou o marido me ofereciam café. É comum que os pacientes nos oferecem alguma coisa. De certa forma estão nos recebendo em casa, como visitas.Recusar sempre porque não “caberia no contexto” poderia ser interpretado pela família como recusa a algo que eles estão lhe oferecendo. Aceitar só por gentileza pode causar uma intoxicação indesejada no terapeuta. Cabe ao terapeuta decidir se deseja ou não o que lhe é oferecido. Não seria contra indicado. Aqui o setting é outro.

Criei com Adélia um pequeno ritual. Como assim que chegava não estava disposta para o café, mas estava quando o atendimento estava terminando, quando estava chegando no final perguntava: ”Vamos ao café?”.

Ou ela pedia para a empregada trazer ou muitas vezes na ausência dela, eu mesma ia até a cozinha e colocava o café nas xícaras e trazia na bandeja para nós na sala.Enquanto tomávamos café já estávamos falando de amenidades, tempo, passeios, filhos.Aí nos despedíamos. O café representava o fim do atendimento.

CASO CLÍNICO 4


D.Cleide

D. Cleide me foi encaminha por um terapeuta, amigo meu. Ela havia sido sua paciente durante vários anos no consultório. Agora estava com câncer “terminal”, em casa e sua filha havia solicitado alguém para atende-la.

A filha de D.Cleide me liga , me conta do estado da mãe: “está em casa , deitada e não consegue se locomover. Os médicos pararam com a quimioterapia por acha-la debilitada fisicamente, e por não considerar que faria alguma melhora. Tinha câncer nos pulmões, já havia tirado um dos seios há um tempo atrás.”A filha, psicóloga, me diz não ter muitas condições para pagar-me uma vez que a outra irmã não considera necessário ou importante o atendimento de forma que teria que reponsabilisar-se por ele sozinha se dispõem a pagar uma quantia pequena e eu aceito.

Vou ver a D.Cleide.

Chego numa casa de vila. A casa tem uma aparência de uma casa onde há algum tempo ninguém cuida dela.Uma casa gasta pelo tempo. Pintura antiga, descascando, tijolos acumulados num canto, portão levemente enferrujado, ajulejos do chão quebrados. Toco a campainha e aguardo. Abre a porta uma pessoa simples, descalça. Parece a empregada. Pergunto sobre a D.Cleide e ela me diz para subir a esquerda, o ultimo quarto. Não me acompanha. Enquanto entro pela sala reparo num certo abandono e nos pequenos objetos : uma boneca sentada na estante sobre uma toalhinha de crochê feita em lã de várias cores. Uma imagem de nossa senhora numa outra estante. Ao fundo na parede um quadro da Santa Ceia. Imagino se tratar de uma pessoa religiosa. Subo a escada coberta por um carpete desgastado pelo uso. Ao fundo do corredor tem um quarto para o qual me dirijo. Passo por um outro quarto com a porta aberta no qual vejo uma cadeira de rodas. No outro quarto uma cama e um criado mudo. Bato na porta antes de entrar. Ouço um entre e entro. Apresento-me como a Ciça, psicóloga. Sou recebida com um sorriso.

O quarto de D.Cleide tem uma cama de casal na qual se encontra deitada, um guarda roupa embutido na parede em frente à cama e um ao lado.Uma cadeira com algumas almofadas, uns objeto pendurados. Uma cortina velha na janela. A janela estava aberta e entrava luz em seu quarto. Em cima do criado mudo ao lado, remédios.

D.Cleide está muito magra. Veste uma camiseta velha provavelmente aberta atrás para facilitar que lhe vistam. Sobre as pernas apenas um lençol.Está de fralda.Puxa de vez enquanto o lençol,deve sentir calor nas pernas.Os lençóis são desaparelhados, nada combina com nada, nem lençóis, nem fronhas.

D.Cleide me pede que feche e tranque a porta.

Fala do seu terapeuta. De como gostava dele.Como já havia feito terapia por um tempo, D.Cleide sabe como “funciona”.Não teve dificuldade em começar a falar.

Não havia lugar para me sentar. Se sentasse em uma cadeira ficaria muito longe dela e de novo não tive outra opção senão me sentar ao lado dela. Percebo seus braços muito magros e a pele descamando. Tem um vidro de hidratante ao lado da cama. Pergunto se posso ir passando nela enquanto continua falando.Fui passando creme em seus braços e fazendo uma leve massagem, enquanto percebia a magreza em que se encontrava.Fizemos um vínculo rápido. Combinamos que nos veríamos uma vez por semana.

Antes de sair D.Cleide me pede que chame a empregada.

A filha de D.Cleide me liga. Conta que a mãe gostou muito de mim. Diz me que não poderia pagar o atendimento agora, portanto o atendimento precisaria esperar um tempo. Digo-lhe que ela terá toda o tempo para me acertar isso, mas que sua mãe não dispõe desse tempo. Continuarei a atende-la.A filha agradece.Nunca mais me telefonou para saber de sua mãe.

Combinei com D.Cleide, que iria vê-la uma vez por semana.

Sempre que chegava, a empregada abria a porta e nunca me acompanhava até o quarto. D. Cleide sempre pedia que eu trancasse a porta.

D. Cleide me conta de sua vida. Fala de quando era jovem e tinha um pretendente que apenas lhe beijava as mãos. Comenta de como ficava muito indignada com isso pois preferia que ele fosse mais ousado “ não tão respeitador”.

A vitalidade com que D.Cleide fala de sua vida afetiva, suas paqueras seus interesses afetivos não combinam com sua fraqueza física. Se alguém pudesse ouvir aquela senhora falando de suas paqueras, seus bailes seus flertes, não poderia imaginar que aquela pessoa estivesse acamada, impossibilitada de se mexer e tão fraca fisicamente! Essa vitalidade dela me surpreendia. Gostava de se divertir, sair, dançar.

Falou-me de seu ex-marido, que vinha vê-la semanalmente e segundo ela mostrou-se disposto a voltar com ela embora estivesse casado novamente.

Quando falava de seu estado de certa forma era para reclamar da empregada que a atendia.Geralmente reclamava de que ela não lhe atendia direito, ou pelo menos não tão prontamente como gostaria.

Imagino que D. Cleide solicitava muito a empregada, e nem sempre essa vinha tão rápido, afinal precisava subir uma escada e por vezes poderia estar ocupada com outros afazeres.

D.Cleide me falava de como as vizinhas a vinham visitar constantemente, e de como a casa ficava cheia à tarde. Comentava das filhas: uma parece que vinha vê-la , a outra parecia que falava mais por telefone. D.Cleide era uma pessoa bem humorada, alegre.

Um dia chego para vê-la e a encontro um pouco triste. Calada. Conta-me que sua filha esteve com ela e havia dito que ela precisava “facilitar as coisas, se entregar!”

“Como eu posso fazer isso?” pergunta-me com certa aflição.

Entendi esse comentário como algo tipo: Vê se morre logo, não dificulta.Fiquei chocada com esse comentário e tudo que pude dizer a ela era que esquecesse aquilo e não se preocupasse, pois não havia como ela facilitar nada.

D. Cleide não levantava sequer a cabeça do travesseiro, e tomava suco por canudinho. Seu problema era a secreção que se acumulava nos pulmões.

Uma fisioterapeuta começou a trabalhar com ela. Eu a encontrei algumas vezes.

Algumas vezes havia ido ao hospital de ambulância fazer alguns exames.

Depois de um tempo as empregadas foram trocadas.

D.Cleide parecia satisfeita com a mocinha que cuidava dela. Dizia que era uma pessoa cuidadosa e que se preocupava com ela.

Na época do Natal comentou que uma filha sua passou com ela a meia noite e trouxe os netos. Ela gostou desse cuidado.

A outra filha havia ido viajar e teria dito para a mãe:”Não me ligue, não quero ser incomodada, vê se não piora!” ao que D.Cleide teria respondido:”Fique sossegada não vou morrer nas suas férias, esperarei você chegar!”

D. Cleide não falava com ressentimento, nem me parecia ficar triste com isso, saia com bom humor, parecia querer me dizer de como a filha era confusa e atrapalhada.

Eu ficava meio chocada com esse tipo de comentário, e por muitas vezes fiquei me perguntando que tipo de filha seriam elas, afinal a mãe estava de cama e não teria muito tempo de vida!

D.Cleide já começava a reclamar da empregada de novo. Já não cuidava dela tão bem como antes.

A filha havia sugerido que a mãe fosse para uma casa de repouso. D.Cleide relutava:” Só tem velho lá!”, o que eu vou fazer lá, não tenho com quem conversar. Por outro lado ponderava que teria um atendimento melhor pois lá com certeza teria pessoas especializadas o tempo todo disponível.

Essa decisão foi muito difícil de ser tomada. Teria que sair de sua casa, talvez as vizinhas não fossem visitá-la, e como seria ficar lá? E se não gostasse?

Ponderamos a possibilidade de se não gostar que poderia voltar para casa, embora não percebesse essa disponibilidade na filha.

A filha de D.Cleide me liga apenas para me informar o endereço da casa de repouso. Não me faz uma pergunta sequer sobre o estado da mãe.

Vou visitá-la na casa de repouso. É uma casa térrea numa rua tranqüila e parece pelo menos de fora ensolarada.

Sou recebida por uma enfermeira que me leva até o quarto de D.Cleide

Passo por uma sala onde estão várias senhoras sentadas uma ao lado da outra. Não fazem nada, nem conversam.

Próximo à sala encontro D.Cleide.Está de roupa: calça de lã, meias, malha. A cama está arrumada. Percebo que ali pelo menos do ponto de vista do cuidado físico ela parece melhor tratada. Não tem mais a aparência relaxada de antes.Pela primeira vez a encontro de roupa.

D.Cleide não me parece muito feliz. Está chateada. Reclama das colegas” umas velhas”, nem tenho com quem conversar. Fala que a enfermeira insiste em que ela se sente na cadeira e que a leva para o sol .

Comento que se ela tem o que dizer porque não “animar as velhas”? afinal são tantas histórias!

D.Cleide está sozinha no quarto apesar de ter uma outra cama ao lado. Sua cama fica posicionada de frente para a porta que da para a porta do quarto em frente. Na cama que fica em frente a porta do quarto em frente tem uma senhora deitada que não se movimenta. Está de óculos escuros. Ao seu lado na cama encostado na parede estão uma boneca, e alguns poucos objetos pessoais. Todas as vezes em que fui visitar D.Cleide a senhora se encontrava na mesma posição. Aquela imagem me causava uma certa angustia, era a expressão da solidão.

D.Cleide não podia vê-la porque sequer conseguia levantar a cabeça sozinha.Melhor assim, não acredito que seria a melhor imagem para ela presenciar.

D.Cleide me parece mais chorosa, mais susceptível ao incômodo.Reclamava da posição, da dificuldade em respirar.

Lembrava de sua amiga do interior, de quem gostava muito e de quem recebera uma carta. Gostaria de escrever mas não conseguia.Sugeri que gravasse uma fita. Levei o gravador, pareceu animada mas nunca o fez.

Recebo o telefonema de sua filha, dessa vez me informando que a mãe estava na UTI e me dando o endereço do Hospital. Não perguntou nada sobre sua mãe.

 

Fui ver D.Cleide na UTI.

Pergunto por D.Cleide e a enfermeira da UTI me diz que não tem ninguém com esse nome por lá. Por um momento pensei que pudesse ter me enganado mas percebo que não. Fico intrigada. Como isto com a enfermeira ela me leva até o quadro onde estão os nomes dos pacientes.

Leio: Erothildes Clyde

É a D.Cleide, comento, ao que a enfermeira me diz: Ah, a D.Erothildes?

 

Acompanha-me até a cama dela.D.Cleide está inconsciente, entubada e muito inchada.

Posiciono-me do lado esquerdo da cama e atrás de mim está a enfermeira.D.Cleide está com a cabeça virada para o lado direito.

 

D.Cleide, sou eu a Ciça!

Lentamente ela vira a cabeça para o meu lado.

Viro para a enfermeira que está atrás de mim boquiaberta e pergunto: Ela sempre reage assim?

Não,nunca vi responde.

Ah,é porque vocês estão a chamando pelo nome errado. Ela gosta que a chamem de Cleide.(Afinal quem chama Erothildes Clyde e se apresenta como Cleide deve preferir, não?)

 

Pego a mão de D.Cleide e enquanto converso com ela vou fazendo uma leve massagem em sua mão. Quando faço menção em tirar minha mão sinto que ela aperta suavemente a mão como querendo segurar a minha.

“Não vou embora, D.Cleide, apenas vou para o outro lado”.Ela solta suavemente mão.

 

Aproxima-se uma enfermeira e olhando para mim diz:Vou dar uma injeçãozinha nela.

Diga para ela então, falei

Ela olha para mim e dirigindo-se para a paciente diz: D.Cleide vou ter que dar uma injeção na Sra.

 

Sorrindo ela se despede de mim, e volto a comentar que ela gosta de ser chamada de Cleide.

 

Me dispeço de D.Cleide.Comento de quanto foi bom o tempo que dispusemos juntas, mas que não viria mais vê-la.

Por motivos pessoais e não porque achasse que não havia mais nada para fazer por ela, ou com ela.

 

Fui falar com o médico para saber de seu estado: Apenas reflexos, esses movimentos são apenas reflexos. Ela está em coma!

Soube por mais um telefonema de sua filha algum tempo depois que sua mãe havia falecido.

Nunca me perguntou nada sobre sua mãe, nem me agradeceu o atendimento que dispensei a sua mãe.

 

Para mim o atendimento a D.Cleide se restringiu a ela . Nunca conheci nenhum familiar.

Discussão

 

Fui atender D.Cleide por indicação de seu terapeuta e por solicitação de sua filha.

Pelo fato dela já ter feito terapia por um tempo, não teve dificuldade em estabelecer um vínculo e nem em falar de seus sentimentos .

Penso que ela entendia que eu estava lá para atende-la por estar impossibilitada de ir até o consultório de seu terapeuta. Não sei se associava minha presença ao fato de estar doente, apenas talvez porque em estando doente não poderia ir até o terapeuta.

Nunca falou da doença como algo que a assustava ou que lhe aproximava da possibilidade de morrer. Pelo contrário sua vitalidade era impressionante. Fazia planos para quando melhorasse: queria trabalhar como voluntária em hospitais com pessoas doentes. Sabia como era difícil .

Durante os atendimentos conversamos principalmente sobre o que havia feito na vida, nunca em tom melancólico.Ela gostava de me contar das “loucuras” que havia feito, do quanto parecia ter sido uma mulher moderna para sua época. Trabalhou como professora para crianças cegas.De fato uma opção diferente para quem fazia normal.Na sua época deve ter sido uma escolha inusitada.

Pouco falou de suas filhas e de sua vida familiar. Contou que havia se separado do marido porque descobriu que ele tinha outra. Arrumou outro também e depois voltaram. Voltaram a se separar depois de um tempo. Atualmente o marido havia perdido tudo.

Num primeiro momento o desinteresse das filhas por ela me chamou muito a atenção. Achava muito estranho esse distanciamento e “aparente” frieza. Digo aparente porque de fato não tive contato mais próximo com elas e não pude avaliar como elas estavam se sentindo diante da doença da mãe.

Fui me questionando enquanto atendia D.Cleide sobre qual teria sido o papel que ela havia desempenhado naquela família. Que tipo de mãe havia sido para aquelas filhas? Será que havia sido uma mãe afetiva, continente? D.Cleide me parecia uma pessoa muito voltada para ela. Não tinha dúvidas de que havia feito senão tudo que gostaria pelo menos quase tudo.Ela ia atrás de seus interesses e desejos.Porém que lugar havia ocupado a família?

Percebia que do ponto de vista da filha que me procurou talvez ela se sentisse fazendo alguma coisa pela mãe tendo conseguido alguém para cuidar dela. Alguém com quem a mãe pudesse falar de suas dores e dificuldades diante do adoecimento e que talvez ela não conseguisse sequer ouvir.Imagino que talvez fosse difícil até perguntar como a mãe estava.Não conseguiria ouvir nada.Com o tempo fui percebendo que esse distanciamento pudesse significar uma grande defesa. Porém não cabia a mim fazer nada com isso. Estava lá para cuidar de D.Cleide. Se ela tivesse me relatado algum incomodo com esse distanciamento aí sim talvez coubesse chamar as filhas para uma conversa. Parece que ela lidava bem, nunca fez sequer nenhuma queixa, pelo contrário malava das filhas com certo carinho.

Foi importante para ela eu ter ido vê-la na casa de repouso.Ali ela se sentia sozinha, fora de seu universo. Eu representava “algo dela” que também estava ali. Eu podia compreender o que sentia, e não simplesmente tentava mostrar a ela as “vantagens” do lugar.

Quando fui vê-la na UTI não tenho dúvidas de que reconheceu minha voz e que sentiu o carinho que fazia em suas mãos.Ela deu demonstrações disso. Eu percebi e a enfermeira percebeu.

Gestos involuntários!!!! O médico só percebeu isso.

Depois de ter atendido D.Cleide , hoje penso que o discurso de que é melhor para o paciente ser tratado em casa, merece algumas considerações. Não tenho dúvidas de que do ponto de vista econômico ele é de fato mais interessante e que em relação à infecção hospitalar também . Porém o que talvez nenhum outro profissional seja capaz de avaliar é justamente a dinâmica familiar. Que papel esse doente ocupa na família? É uma pessoa querida? Seus familiares querem cuidar dela?

Não querer cuidar não significa necessariamente que a família seja ruim e que despreze o paciente num momento tão crítico.

Se o paciente foi alguém que não deu muita atenção à família, foi ausente, distante, acho muito cabível que a família não se sinta disposta a recebe-lo. Afinal por que agora eles teriam que cuidar de alguém com o qual não tem um vínculo afetivo maior?

Por outro lado entendo que nessas circunstâncias até pode haver famílias que resolvam aproveitar a oportunidade para punir o paciente de algo ruim de que ele (paciente) tenha feito a eles.

É muito importante o psicólogo poder fazer essa avaliação e entender um pouco dessa dinâmica. Pode ser mais saudável, muitas vezes, para o paciente e para a família que o paciente vá para uma casa de repouso. Talvez um serviço de Home Care tenha muita dificuldade em aceitar essa avaliação.

Por outro lado dificuldades de relacionamento entre equipe e familiares e familiares com paciente tem possibilitado que alguns serviços de Home Care estejam solicitando a presença do psicólogo.

 

Caso Cínico 5

Zé foi me encaminhado por um colega que era seu cunhado.

Recebo um telefonema da filha dele dizendo que o tio havia me indicado e perguntando se poderia atender seu pai. Ele havia sofrido uma grande intervenção cirúrgica no estômago e parecia estar meio “desanimado” segundo ela.

Informou-me o Hospital no qual se encontrava e me dispus a vê-lo.

Eu havia conhecido Zé há uns 25, 26 anos atrás, através desse meu colega. Na época era um político de uma pequena cidade do interior de São Paulo.

Lembrava-me dele como uma pessoa altiva, diria um tipo ¨bonitão¨. Conheci sua filha também que na época não deveria ter mais que 6 ou 7 anos.

Como estaria ele hoje, me perguntava

Fui até o hospital com certa apreensão e na dúvida se aquela pessoa tão segura, tão firme que eu havia conhecido de fato estaria interessada e disponível para o atendimento ou seria mais uma ansiedade da filha.

Bato na porta do quarto e aguardo. A filha vem e me recebe de forma carinhosa. Ali também estão o filho e a esposa, que também me recebem de forma simpática e sem que eu nada lhes diga eles se retiram dizendo ir tomar um café.

Olho para a cama e não consigo acreditar que aquela pessoa seja a mesma que eu imaginava e tinha na memória. Via um velho. Deitado de lado, de calção, podia ver suas pernas finas, com a ossatura aparente. Zé estava encolhido, com os braços debaixo do travesseiro.

Cumprimenta-me agradecendo eu ter ido até lá e imediatamente começa me relatar o que se passou.

Conta que está morando n9 Acre e que há um tempo atrás começou a sentir umas dores na barriga. Foi ao médico e como esse não conseguisse chegar a nenhum diagnóstico final, apenas sugerindo que aguardasse mais um pouco, resolveu vir para São Paulo, onde tinha mais recursos e onde seu sobrinho, também médico, pudesse lhe orientar melhor.

Depois de alguns exames seu sobrinho lhe informa da necessidade dele se submeter a uma cirurgia que seria delicada porém necessária.

Comenta que não teve dúvidas nem receio e que se dispôs a faze-la o mais rápido possível. “Inclusive minha mulher nem estava aqui comigo, mas não achei que seria necessário”.(Sic).

Diz que a cirurgia foi um sucesso e com certo orgulho fala que acordou da anestesia meia hora depois enquanto geralmente as pessoas demoram mais de uma hora. Foi para o quarto es estava se sentindo muito bem, para surpresa de todos.

“Eu tinha uma boa forma física” (Sic).

Foi para a casa do filho, alguns dias depois e como se sentia muito bem, acabou saindo com o filho para jantar e ir ao cinema.

Alguns dias depois começou a sentir mal, indisposto e o sobrinho pediu que se internasse novamente. Apresentava uma febre a esclarecer.

Contou-me de como havia decidido ir para o Acre, um lugar distante e desconhecido e como havia enfrentado situações difíceis até se estabilizar, muito bem como advogado.

Falou-me de seu ritmo de trabalho, da forma como se envolvia nos processos e como muitas vezes gastava o final de semana na leitura desses.

“Agora estou aqui, não sei o que aconteceu, estava tudo indo muito bem... “

Percebia em sua fala e na forma como me relatava os fatos , que ele me dizia de como havia enfrentado sempre as situações de dificuldade e de como havia sempre conseguido se sair bem, e que agora se encontrava diante de uma situação diante da qual se sente um fraco, um perdedor. Não está conseguindo lidar com ela.

“.Zé, ninguém escolhe adoecer.Quando adoecemos nos vemos diante de uma situação para a qual não estamos preparados, e diante da qual todos os recursos que usamos em situações anteriores parecem inúteis.É uma situação nova diante da qual nos sentimos impotente.” disse a ele.

Zé parou por um momento, e seu semblante de repente foi mudando. Foi aparecendo uma luz, uma descontração. Um suave sorriso se esboçou, sua testa descontraiu-se e ele disse: “É isso mesmo”.

Aquilo fez tanto sentido para ele, porque agora ele não precisava mais se sentir um “fracassado” por não estar conseguindo lidar também com essa situação. Era normal o que ele estava sentindo, ele não era um fraco.

Zé virou-se de barriga para cima. Comentou que era isso mesmo, ele nunca havia ficado doente antes e n8nca tinha enfrentado essa situação. “Agora preciso descobrir como lidar com isso, ainda não sei.”.

Sentou-se na cama, colocou os chinelos que estavam na escadinha e desceu. Foi sentar-se na poltrona.

Sentei-me ao seu lado, e a conversa agora havia mudado de rumo.Agora ele falava de coisas corriqueiras.

 

Entram no quarto seus filhos, sua esposa e o médico, seu sobrinho.Este lhe informa que como não acharam nada que justificasse a febre ele teria alta no dia seguinte.

 

Digo a ele que irei vê-lo em casa. Ele fica agradecido.

 

Chego a casa de seu filho.A sua esposa me recebe na sala, sempre agradecendo eu ter ido, e Zé vem andando, e me cumprimenta. Ele mesmo sugere que conversemos no quarto de TV.

Comenta como eu o ajudei com o que eu falei e que agora ele está se organizando para aos poucos se esforçar em comer e dar pequenas voltas no pátio.

Está mais disposto, apesar de muito magro.Começa a falar de planos .Quer voltar, organizar a vida para trabalhar menos e aproveitar mais o convívio com a esposa e o filho.

Pergunta se ainda há necessidade do atendimento.Penso que para ele nesse momento talvez nem precise, ele teve um grande insight que o tirou da angústia de se sentir um fraco ou derrotado. A família também acostumada a vê-lo como alguém forte tinha dificuldade em vê-lo assim, e isso gerava mais ansiedade nele.

 

Fiquei preocupada com a forma como a recuperação iria caminhar. Ainda tinha alguns exames por fazer e gostaria de poder acompanhar até saber dos resultados e de como ele iria lidar com eles. Gostaria de estar mais certa de que a mudança não seria algo apenas momentâneo, por isso ainda o visitei 3 vezes até que teve alta e iria voltar para o Acre.

Discussão

Zé foi com certeza o paciente que mais rapidamente demonstrou uma mudança de atitude diante da situação de adoecimento.Fica muito claro aqui que o sofrimento psicológico é gerado pela forma como o paciente lida com a situação de adoecimento e não com a doença em si.

Zé em nenhum momento mostrou-se preocupado com seu diagnóstico ou prognóstico, mas mostrou-se muito ansioso e angustiado por não ter conseguido evitar a “piora” e agora não estar conseguindo garantir a melhora de seu quadro.

Por ter sido sempre uma pessoa batalhadora, havia sido prefeito, decidiu enfrentar um estado desconhecido como o Acre e novamente havia se saído bem pois estava bem estabelecido, havia se casado de novo, não entendia como não consegui administrar a nova situação.

Quando lhe aponto que os recursos que ele conhece, e que usou em outras situação não servem para lidar com a situação de adoecimento, isso bate com o sentimento de impotência que sentia e ele se sente “normal”Sem se sentir, então culpado por estar “fracassando”, consegue agora começar a enfrentar a nova situação tentando reconhecer e identificar formas de lidar com o adoecimento.

A família aqui está presente, quer na presença dos filhos, quer na presença da espoca e do sobrinho que cuida dele como médico mas também como tio

Concluindo

Como disse inicialmente este capítulo não pretende ser conclusivo apenas se propôs a discutir algumas questões que envolvem o atendimento psicológico domiciliar.

Quando saímos do consultório e vamos atender pessoas doentes esbarramos muitas vezes com “padrões” de interpretação que muitas vezes se mostram inadequados para a situação.

Percebo muito esse movimento em meus alunos que quando iniciam o atendimento com pessoas doentes esperam encontrar de antemão pessoas angustiadas e com medo de morrer, principalmente em casos quando essa possibilidade se apresenta do ponto de vista orgânico como um caminho possível.

Encontram os pacientes no hospital, e quando chegam para a supervisão comentam que o paciente sequer falou da morte, e já interpretam isso como uma defesa da pessoa.

Por que deveria o paciente falar do medo de morrer? Por que deveria falar disso agora? Será que nesse momento é isso o que mais lhe angustia?

Vemos pelos casos descritos acima que os pacientes fora de possibilidades de cura que atendi nunca sequer mencionaram o medo de morrer, e nem por isso entendi isso como uma defesa. Pelo contrário, o fato de organicamente a pessoa estar sem possibilidade de cura, em cuidados paliativos, não significa que psicologicamente ela esteja morrendo também.

A “morte psicológica” digamos assim, ocorre quando a pessoa não tem estímulos para viver, está deprimida, sem vontade de fazer nada. Quantos pacientes saudáveis fisicamente não encontramos nessas condições?

O fato do paciente estar fisicamente comprometido não significa que psicologicamente ele esteja também, e isso aprendemos a perceber quanto mais estejamos em contato com pessoas doentes.

Acredito, então, que para podermos atender pessoas doentes, principalmente em casa, precisamos estar habituados ao contato com pessoas enfermas. Entender sua dinâmica, seu curso de tratamento, entender suas angustias e sofrimento nem sempre advindos da questão do sofrimento físico necessariamente.

Precisamos aprender que o paciente fala da morte de várias formas, nem sempre ele fala da morte física, mas fala da morte quando fala de suas perdas, Do que não pode mais fazer, do que não pode mais realizar, dos projetos interrompidos, dos sonhos inalcansáveis.

Precisamos aprender a ouvir o paciente e entender suas limitações que nem sempre são de ordem psicológica.

Por isso acredito que um bom caminho para se chegar ao atendimento psicológico domiciliar seja passar pela experiência do atendimento a pessoas hospitalizadas. Até porque quase todos, senão todos, pacientes que atendemos domiciliarmente vem de uma experiência de hospitalização.

Essa experiência pode ser adquirida através de vários cursos de aprimoramento que anualmente são oferecidos, pelo menos em São Paulo, nos Hospitais Públicos através da Bolsa Capes, ou de Cursos de Psicologia Hospitalar que ofereçam a possibilidade de um estágio supervisionado.